Руководителю (представителю) нанимателю_________________________________

(Ф.И.О.)
от  
(Ф.И.О. муниципального служащего,

сдавшего подарок (подарки), с указанием

должности, структурного подразделения, телефона)

Заявление о выкупе подарка
Извещаю о намерении выкупить подарок (подарки), полученный (полученные) в связи с протокольным мероприятием, служебной командировкой, другим официальным мероприятием (нужное подчеркнуть)  
(указать место и дату проведения)
и сданный на хранение в департамент в установленном порядке  

	,
(дата и регистрационный номер уведомления о получении подарка, дата и регистрационный номер акта
приема-передачи подарков на хранение)
по стоимости, установленной в результате оценки подарка в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации об оценочной деятельности.
	Наименование подарка	Количество предметов	
1			
2			
Итого:		

			«		»		20		г.	
(подпись)		(расшифровка подписи)								
Регистрационный номер в журнале регистрации заявлений о выкупе подарков
	«		»		20		г.	
Лицо, принявшее заявление о выкупе подарка
			«		»		20		г.	
(подпись)		(расшифровка подписи)